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Nombre d'heures au club par mois Choisissezentre 0 et 2hentre 2h et 6hentre 6h et 15hplus de 15h

Type de sport préféré Musculation    Fitness    Dance    

suivi par quel coach ChoisissezÉmilieFredJohn

Poids

Antécédents médicaux : ChoisissezArthrose Douleurs de dosProblèmes de genouxProblèmes sur autres articulationsDouleurs musculairesMaux de têtesEssoufflement fréquentHernieNon fumeurFumeur – de 10 cigarettes Fumeur + de 10 cigarettes% de triglycérides élevésProblèmes de cholestérolCholestérol Asthme ou bronchites à répétitionProblème de tensionProblème coronarienProblème cardiaque Sous bétabloquantDes parents à vous souffrent de problèmes cardiaques à moins de 55 ansEtes vous diabétiqueHypoglycémiqueEtes vous enceinteVous avez eu un enfant il y a moins de 12 moisEpileptiqueAutres problèmes de santé :Opéré ou hospitalisé récemment (- de 12 mois)

Sports déjà pratiqués :

Avez vous pratiqué en compétition : Oui    Non    

Pratiquez vous encore régulièrement (+ de 1 fois/sem.) : Oui    Non    

Etes vous capable de courir plus de 30’ ? : Oui    Non    

Vous considérez-vous en bonne forme ? : Oui    Non    

Quels sont vos manques d’après vous ? :

Entourez les phrases qui vous correspondent. Je souhaite pratiquer pour me mettre en forme tranquillement.    Je m’inscris parce que je veux perdre du poids, modifier ma silhouette.    Je m’inscris pour me préparer physiquement à un sport    

Je compte venir Choisissez1 fois par semaine au mieux.1 à 2 fois par semaine.au moins 3 fois par semaine.

Je suis à priori intéressé(e) par ChoisissezLe cardio trainingLa musculationLes cours collectifsLes cours particuliers

Alimentation ChoisissezJ’ai un peu de mal à me gérer, mais j’essaie de faire attention.Je ne fais pas du tout attention et je m’en moque.Avec mon travail, j’ai du mal à manger équilibré le midi.

Nombre repas par jour 1    2    3    

Combien de litre d'eau par jour

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